TATALAKSANA PENDERITA DEMAM TIFOID : APAKAH KLORAMFENIKOL MASIH TETAP PILIHAN PERTAMA?


It is taking from……………juju blog ^_^

Pendahuluan

Demam tifoid merupakan suatu penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella enterica serotype typhi, Salmonella enterica serotype paratyphi, dan sering juga dinamakan demam enterik. Demam tifoid ditandai antara lain dengan demam tinggi terus menerus bisa selama 3-4 minggu, toksemia, bradikardi relatif, kadang gangguan kesadaran seperti mengigau, perut kembung, splenomegali dan lekopeni.1 Penyakit ini menjadi sangat terkenal karena ada seorang imigran dari Irlandia yang bernama Marry Mallon datang ke Amerika Serikat, ternyata diketahui bahwa Marry ini sebagai seorang karier Salmonella typhi yang menulari banyak orang di New York saat itu. Selanjutnya Marry ini menjalani karantina selama puluhan tahun2.

Di banyak negara berkembang, termasuk di Indonesia, demam tifoid masih tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat, berbagai upaya yang dilakukan untuk memberantas penyakit ini tampaknya belum memuaskan. Sedangkan di negara maju seperti Inggris misalnya, kasus demem tifoid sebagian besar adalah kasus impor dari daerah endemik3.

Tingginya jumlah penderita demam tifoid tentu menjadi beban ekonomi bagi keluraga dan masyarakat. Besarnya beban ekonomi tersebut sulit dihitung dengan pasti mengingat angka kejadian demam tifoid secara tepat tak dapat diperoleh1,4.

Epidemiologi

Insidensi demam tifoid secara tepat tidaklah diketahui mengingat tampilan kliniknya yang bervariasi sehingga bila tanpa konfirmasi laboratorium, terbaurkan dengan penyakit infeksi lainnya. Kultur darah sebagai pemeriksaan untuk mencari kuman penyebab tidak selalu tersedia di setiap daerah dan setiap fasilitas kesehatan4. Selain itu ternyata kultur darah penderita demam tifoid tidak selalu memberikan hasil seluruhnya positif, hasil penelitian di beberapa Negara Asia menunjukkan bahwa positivitas kultur darah untuk Salmonella enterica serovar typhi dan paratyphi sekitar 50 % sehingga insidensi dengan kultur positif berkisar antara 180-494/100.000 pada penderita berusia 5-15 tahun dan 149-573/100.000 pada usia 2-4 tahun5.

Di negara maju kasus demam tifoid terjadi secara sporadik dan sering juga berupa kasus impor atau bila ditelusuri ternyata ada riwayat kontak dengan karier kronik. Di negara berkembang kasus ini endemik. Diperkirakan sampai dengan 90 – 95 % penderita dikelola sebagai penderita rawat jalan1,4. Jadi data penderita yang dirawat di rumahsakit dapat lebih rendah 15 – 25 kali dari keadaan yang sebenarnya1.

Di seluruh dunia WHO memperkirakan pada tahun 2000 terdapat lebih dari 21,65 juta penderita demam tifoid dan lebih dari 216 ribu diantaranya meninggal, sedangkan nkasus demam paratifoid diperkirakan sebanyak 5,4 juta kasus6. Asia Tenggara menempati daerah dengan insidensi tertinggi yaitu lebih dari 100.000 kasus per tahun, demikian juga halnya dengan Asia Selatan6. Suatu penelitian berbasis masyarakat di Mesir member hasil insidensi sebesar 59/100,000 orang/tahun7. Di Indonesia selama tahun 2006, demam tifoid dan demam paratifoid merupakan penyebab morbiditas peringkat 3 setelah diare dan Demam Berdarah Dengue8. Sedangkan di Jawa Barat tercatat selama tahun 2006 sebanyak 90.891 kasus yang terdiri atas 70.846 kasus rawat jalan dan 20.045 kasus rawat inap9.

Bakteri penyebab

Dibandingkan Salmonella enterica serovar paratyphi maka Salmonella enterica serotype typhi yang termasuk famili Enterobacteriaceae, lebih sering menyebabkan sakit. Kuman ini memiliki antigen somatik lipopolisakarida O9 dan O12, antigen protein flagella Hd dan antigen kapsular lipopolisakarida Vi10. Di Indonesia ternyata ditemukan beberapa S. enterica serotype typhi yang mengandung tipe flagella Hj yang menyebabkan demam tifoid dengan tampilan klinis yang berbeda11.

Saat ini banyak dijumpai S. enterica serotype typhi yang resisten terhadap kloramfenikol dan bahkan terhadap obat lini pertama lainnya dan dikenal sebagai strain yang multidrug resisten (MDR). Walaupun baru sejak tahun 1970 strain yang resisten terhadap kloramfenikol menjadi masalah, sebenarnya resistensi tersebut sudah dimulai sejak tahun 1950 yaitu 2 tahun setelah kloramfenikol dipergunakan sebagai obat pilihan pertama demam tifoid12.

Gambaran klinik

Masa inkubasi penyakit ini rata-rata berlangsung 7 – 14 hari (3 – 60 hari), masa inkubasi bergantung kepada virulensi bakteri (keberadaan antigen Vi), status asiditas lambung, dan jumlah kuman yang tertelan.. Strain yang mengandung antigen Vi lebih sering menyebabkan sakit1,13. Sistem pertahanan tubuh non spesifik seperti asam lambung merupakan barier yang mampu mengeliminasi S. enterica serotype typhi maupun S. enterica serotype paratyphi yang tertelan. Pada mereka yang akhlorhidria, pasca gastrektomi atau sering mengkonsumsi antasida dosis tinggi, antagonis reseptor H2 atau inhibitor pompa proton dosis kuman penyebab sakit akan berkurang. Dosis infeksius S. enterica serotype typhi pada sukarelawan bervariasi antara 1000 sampai 1 juta organisme1,4,13,14.

Pada minggu pertama terjadi gejala yang tidak spesifik, berupa demam remiten, sakit kepala, konstipasi dan batuk non produktif. Pada minggu kedua demam menjadi terus menerus tinggi, apati dan toksik mulai muncul, abdomen lebih distensi, splenomegali, timbul rose spot dan bradikardi relatif yang lebih jelas. Di minggu ketiga sering terjadi komplikasi, perut lebih distensi lagi, sering dijumpai diare, ensefalopati toksik, ditemukan ronkhi. Komplikasi yang timbul paling sering berupa perdarahan usus dan perforasi serta ensefalopati toksik. Pada minggu ke empat keadaan menjadi berangsur lebih baik bila penderita mampu bertahan1,14.

Tampilan klinik yang klasik seperti di atas tidak selalu ditemukan pada setiap penderita., terutama pada anak di bawah usia 5 tahun, penderita HIV15,16. Komplikasi yang terjadi sangat bervariasi. Perforasi usus terjadi pada 3 % penderita rawat inap dan biasanya timbul pada minggu ketiga sakit. Perdarahan usus yang terjadi pada 15 % kasus dapat dengan atau tanpa keadaan toksik1. Kelainan neuropsikiatrik akhir-akhir ini sering dilaporkan. Kelainan ini bervariasi di tiap negara dari yang rendah (kurang dari 2%) di Pakistan17 dan Vietnam18, sampai antara 10 – 40 % di Indonesia19,20 dan Papua Nugini21. Kelainan neuropsikiatrik dapat berupa gangguan status mental, delirium, stupor dan koma, kejang, meningitis tifoid dll. Kematian pada penderita demam tifoid dengan delirium, stupor atau koma dapat mencapai 40 %.

Pengelolaan

Diagnosis didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang diperlukan. Kesulitan timbul bila tampilan klinik tidak jelas terutama di daerah endemik. Namun bila di daerah endemik ditemukan penderita dengan demam lebih dari satu minggu dapat diduga sebagai suatu demam tifoid sampai terbukti lain.

Kultur darah merupakan metode diagnostik yang perlu dilakukan untuk menemukan kuman penyebab, selanjutnya harus dilakukan uji sensitivitas terhadap berbagai antibiotika tertentu untuk mendapatkan pemetaan kuman. Diperlukan jumlah darah yang cukup (sekitar 15 ml) dan biasanya antara 50 – 80 % memberikan hasil positif. Kultur sumsum tulang memberikan hasil positif yang lebih baik (80 – 95 %) dan tidak tergantung apakah penderita sudah memakan antibiotika beberapa hari sebelumnya atau tidak4,5,22. Permasalahan yang timbul adalah bahwa fasilitas pemeriksaan mikrobiologik tidak selalu tersedia di setiap pusat layanan kesehatan, bahkan bila adapun tampaknya pemeriksaan ini belum menjadi kebiasaan.

Pemeriksaan serologi yang sering dilakukan adalah pemeriksaan uji Widal. Keandalan pemeriksaan Widal saat ini masih kontroversial, karena sensitivitas, spesifisitas dan nilai duganya sangat bergantung kepada tempat pemeriksaan, jadi ada pengaruh faktor geografi. Tiap tempat perlu menentukan nilai cut off yang dipakai23,24. Telah dikembangkan juga pemeriksaan dengan menggunakan IgM Typhi dipstick25, IDL Tubex untuk memeriksa IgM, DOT-EIA-OMP26 yang memberikan hasil cukup baik pada pasien yang secara klinik sesuai dengan tampilan demam tifoid.

Di daerah endemik, 60 – 95 % penderita demam tifoid dikelola secara rawat jalan dengan tirah baring, dukungan nutrisi yang adekuat, dan pemberian antibiotika. Kasus-kasus yang dirawat di rumah tentu kasus yang tidak disertai komplikasi, bila komplikasi timbul maka selayaknya di rawat inap di rumahsakit. Pengenalan dini terhadap timbulnya komplikasi dan pengobatan yang tepat sangat berperan dalam mengurang kematian akibat demam tifoid4.

Kloramfenikol sebagai antimikrobial untuk demam tifoid pertama kali dipakai sejak tahun 1948. Dua tahun setelah pemakaian kloramfenikol dilaporkan adanya resistensi di Inggris, namun sejak tahun 1972 baru merupakan masalah global. Strain S. enterica serotype typhi ini juga resisten terhadap sulfonamid, tetrasiklin, dan streptomisin. Pada tahun 1980an dan 1990an, S. enterica serotype typhi ini mulai mengembangkan resistensi terhadap seluruh antibiotika lini pertama seperti kloramfenikol, trimetoprim, sulfametoksazol dan ampisilin12,27. Di Mesir hanya 65 % isolat Salmonella typhi yang sensitif terhadap kloramfenikol, amoksisilin dan kotrimoksazol7. Sayang data menyeluruh dari Indonesia tidak ada, karena selain jarang dilakukan kultur, juga jarena satu dan lain hal kultur yang positif tidak dilakukan uji sensitivitas terhadap antibiotika yang lazim dipergunakan untuk pengobatan demam tifoid.

Sekarang ini banyak ditemukan strain yang resisten terhadap kuinolon seperti asam nalidiksat dan dinamakan Nalidixic Acid Resistance Salmonella Typhi (NARST), bahkan ditemukan juga yang mulai kurang sensitif terhadap fluorokuinolon. Resistensi klinik terhadap kuinolon bahkan pernah ditemukan di Indonesia28.

Di tempat yang S enterica serotype typhi masih sangat sensitif terhadap kloramfenikol dan sulit menemukan fluorokuinolon, maka kloramfenikol, amoksisilin dan kotrimoksazol bisa menjadi pilihan4. Pemakaian kloramfenikol sebagai antimikroba pilihan sering diikuti relaps pada 5 sampai 15 % kasus, sedangkan relaps pada pemakaian amoksisilin sebesar 4 sampai 8 %27. Sekarang ini antibiotika pilihan pertama bergeser ke fluorokuinolon terutama bila kuman penyebab demam tifoid sudah resisten terhadap kloramfenikol. Bila terdapat strain yang mulai resisten terhadap fluorokuinolon maka pilihan obat terbatas pada azitromisin dan sefalosporin generasi III seperti seftriakson. Seftriakson diberikan dengan dosis 60 mg/kg BB selama 10 – 14 hari4.

Pemakaian kuinolon konvensional (siprofloksasin-IR) tidak jarang menyebabkan gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, nyeri ulu hati dan diare. Sehingga penerapan teknologi farmasi dilakukan untuk mengurangi hal tersebut, antara lain dengan teknologi lepas lambat.

Penelitian menunjukkan bahwa dari segi farmakodinamik maupun farmakokinetik ternyata siprofloksasin-XR (lepas lambat) setara dengan siprofloksasin-IR pada sukarelawan sehat29. Hal ini memberi kepastian kepada kita bahwa kadar antibiotika ini akan selalu berada jauh di atas kadar hambat minimal (KHM90) kuman yang peka.

Kesimpulan

Demam tifoid (termasuk demam paratifoid) masih merupakan masalah kesejatan di Indonesia khususnya. Tatalaksana terdiri atas perawatan umum berupa dukungan nutrisi dan tirah baring, sedangkan pengobatan utama adalah dengan pemberian antimikroba. Bagi daerah yang kebanyakan kuman Salmonella enterica serovar typhi masih peka, dapat menjadi pilihan utama. Namun bila sudah mulai ditemukan yang resisten maka fluorokuinolon seperti ciprofloxacin menjadi pilihan utama. Sekarang ini telah dikembangkan ciprofloxacin-XR yang dapat diberikan sekali sehari dengan manfaat setara ciprofloxacin-IR untuk memberikan kepatuhan dan kenyamanan yang lebih baik.

Daftar pustaka

1. Lee TP, Hoffman SL. Typhoid fever, IN: Strickland GT, editor. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. 8th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000. p. 471-484.
2. http://www.wikipedia.org
3. Cooke FJ, Day M, Wain J, Ward RL, and Threllfall. Cases of typhoid fever imported into England, Scotland and Wales (2000-2003). Trans R Soc Trop Med Hyg 2007; 101: 398-404.
4. Parry CM, Tran TH, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Eng J Med 2002; 347: 1770-1782.
5. Foundation Merieux. Report of the meeting on typhoid fever, a neglected disease : Towards a vaccine introduction policy. Annecy France. April 2007.
6. Crump JA, Luby SP, and Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull WHO 2004; 82: 346-353.
7. Srikanthiah P, Girgis FY, Luby SP, Jennings G, Wasfy MO, Crump JA, et al. Population-based surveillance of typhoid fever in Egypt. Am J Trop Med Hyg 2006; 74: 114-119.
8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia 2006. Jakarta 2007.
9. Profil Kesehatan Jawa Barat 2006. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat 2007.

10. Zwadyk P, Enterobacteriaceae : Salmonella and Shigella, Intestinal pathogen, IN: Joklik WK, Willet HP, Amos DB, Wilfert CM. editors. Zinsser Miicrobiology. 20th edition. Norwalk. Appleton Lange. 1992. p. 556-565.

11. Grossman DA, Witham ND, Burr DH, Lesmana M, Rubin FA, Schonlink GK, et al. Flagellar serotype of Salmonella typhi in Indonesia: relationship among motility, invasiveness, and clinical illness. J Infect Dis 1995; 171: 212-216

12. Mirza SH, Beeching NJ, Hart CA. Multidrug resistant typhoid: a global problem. J Med Microbiol 1996; 44: 317-319.

13. Hornick RB, Greisman SE Woodward TE, DuPont HL, Dawkins AT, Snyder MJ. Typhoid fever: pathogenesis and immunologic control. N Eng J Med 1970; 283: 739-746.

14. Gillespie S. Salmonella Infections. IN: Cook GC, Zumla AI. editors. Manson’s Tropical Diseases. 21st edition. Edinburg. Elsevier Science Limited , 2003. p. 937-949.

15. Lin FY, Vo AM, Phan VB, Nguyen TT, Bryla D, Tin C et al. The epidemiology of typhoid fever in the Dong Thap Province, Mekong Delta region of Vietnam. Am J Trop Med 2000; 62: 644-648.

16. Sinha A, Sazawal S, Kumar R, Sood S, Reddaniah VP, Singh B, et al. Typhoid fever in children aged less than 5 years. Lancet 1999; 354: 734-737.

17. Bhutta ZA. Impact of age and drug resistance on mortality in typhoid fever. Arch Dis Child 1996; 75: 214-217.

18. Hoa NTT, Diep TS, Wain J, Parry CM, Hien TT, Smith MD et al. Community-acquired septicaemia in southern Viet Nam: the importance of multidrug resistant Salmonella typhi. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92: 503-508.

19.Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala, Moechtar MA, Pulungsih SP, Rubin AR et al. Reduction of mortality in chloramphenicol treated severe typhoid fever by high dose dexamethasone. N Eng J Med 1984; 310: 82-88

20. Punjabi NH, Hoffman SL, Edman DC, Sukri N, Laughlin LW, Pulungsih SPet al. Treatment of severe typhoid fever in cgildren with high dose dexamethasone. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 598-600

21. Rogerson SJ, Spooner VJ, Smith TA, Richens J. Hydrocortisone in chloramphenicol-treated severe typhoid fever in Papua new Guinea. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991; 85: 113-116.

22. Wain J, Bay VB, Ha V, Dinh NG, Diep TS, Walsh AM et al. Quantitation of bacteria in bone marrow from patients with typhoid fever: relationship between counts and clinical features. J Clin Microbiol 2001; 39: 1571-1576.

23. Parry CM, Hoa NTT, Diep TS, Wain J, Chinh NT, Vinh H et al. Value of single-tube Widal test in diagnosis of typhoid fever in Vietnam. J Clin Microbiol 1999;37: 2882-2886.

24.Dartyaman Hoesaeni . Uji diagnostik test Widal pada penderita demam tifoid yang dirawat di Bagian/SMF Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin, Tesis, Bandung, 1994.

25. Gasem MH, Smits HL, Goris MGA, Dolmans WMV. Evaluation of a simple and rapid dipstick assay for the diagnosis of typhoid fever in Indonesia. J Med Microbiol 2002;51: 173-177.

26.Purwaningsih S, Handojo I, Prihatini, Probohoesodo Y. Diagnostic value of dot-enzyme-immunoassay test tp detect outer membrane protein antigen in sera of patients with typoid fever. Southeast Asian J Trop med Public Health 2001;32: 507-512.

27.Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever.BMJ 2006; 333:78-82.

28. Nelwan RHH. Tifoid resisten dan strategi pencegahannya. The Fisrt Indonesian Plenary Annual Scientific Meeting on Infectious Disease (PLASMID), Jakarta 2003.

29.Washington CB, Hou SYE, Campanella C, Hughes N, Brown S, and Berner B. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a novel extended-release ciprofloxacin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2005;45:1236-1244.

Possibly related posts: (automatically generated)

* Penyakit Demam Tifoid
* Demam berdarah
* Virus Kawasaki Disease

This entry was posted on Wednesday, November 25th, 2009 at 10:18 am and is filed under Kesehatan. You can follow any responses to this entry through the RSS 2.0 feed. You can leave a response, or trackback from your own site.

About bolin_maricoa

My nick name is BoLiN.......this name was given by my Father.......and it's has a meaning on it.........a prayer actually.........B=baik; O=orangnya; L=luhur; I=ilmu; N=nya........ amin ya ALLAH ^_^ Hmmmmmmm........... About my personality.........??? Let's find out by your self..... ^_^
This entry was posted in Health Issue. Bookmark the permalink.

4 Responses to TATALAKSANA PENDERITA DEMAM TIFOID : APAKAH KLORAMFENIKOL MASIH TETAP PILIHAN PERTAMA?

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s